關于不參加本校代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險承諾書的格式

　　所在學院：

　　學生姓名：

　　身份證號：

　　年 級：

　　專 業(yè)：

　　聯(lián)系電話：

　　學院已向我傳達和解釋了相關醫(yī)保政策，本人不同意參加本次本校統(tǒng)一代收代繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，一切醫(yī)療費用自負，且家長已同意。

　　不同意的原因如下（請選擇)：

　　□已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（正反面）復印件）；

　　□已參加農(nóng)村合作醫(yī)療或公費家屬醫(yī)療（需向?qū)W校提交相關證明）；

　　□屬低保、低收入或重度殘疾學生（以家庭為單位回街道民政部門辦理，辦理后需向?qū)W校提交城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（正反面）復印件）。

　　□家庭經(jīng)濟特別困難

　　□其他原因________________________________________（以上無勾選，此處必填），并已知悉如果未參保繳費，不能享受我市居民醫(yī)療保險待遇。

　　學生簽名：

　　學生家長簽名：

　　年月日（此表請A4雙面打印）

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