2016補充醫(yī)療保險政策
補充醫(yī)療是基本醫(yī)療保險的有力補充，下面就是YJBYS小編為大家整理的2016補充醫(yī)療保險政策,希望對大家有幫助!
2016補充醫(yī)療保險政策
性質(zhì)和目的
根據(jù)國家醫(yī)療保險相關(guān)政策和《中國鐵路總公司關(guān)于規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的指導(dǎo)意見》(鐵總勞衛(wèi)〔2014〕98號)文件精神，結(jié)合路局實際，制定本管理辦法。
補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，路局為保障職工醫(yī)療待遇、提高醫(yī)療保障水平，有效抵御疾病風(fēng)險而建立的醫(yī)療保障形式，補充醫(yī)療保險對參保人承擔(dān)有限責(zé)任。
路局補充醫(yī)療保險
覆蓋范圍
通過路局歸口參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的職工和退休人員。
補充醫(yī)療保險基金的籌集
(一)由參保單位按時足額繳納補充醫(yī)療保險費，參保人員個人不繳納補充醫(yī)療保險費。參保單位補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)為本單位上年度工資總額，繳費率不超過4%，目前執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1.5%。
(二)補充醫(yī)療保險基金的構(gòu)成：補充醫(yī)療保險基金由參保單位繳納的補充醫(yī)療保險費和基金利息等構(gòu)成。
補充醫(yī)療保險基金
支出原則
補充醫(yī)療保險基金的支出嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、合理使用”的原則。
補充醫(yī)療保險基金
支出范圍
(一)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的補助。
(二)與醫(yī)療保險相關(guān)費用的`支出，應(yīng)不超過當(dāng)年企業(yè)補充醫(yī)療保險資金總額的10%。
(三)供養(yǎng)親屬醫(yī)療補助。
補充醫(yī)療保險待遇
(一)普通門診
普通門診就醫(yī)購藥產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用,補充醫(yī)療保險不予補助。
(二)急診搶救
符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急救搶救及其留觀治療，其補充醫(yī)療保險待遇按住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(見后住院示例2)。
(三)門診特殊疾病(分為A類特殊疾病和B類特殊疾病)
1.各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植后抗排異治療，歸類為A類病。
A類病補助標(biāo)準(zhǔn)：按住院待遇給予補助(見后住院示例2)。
2.除上述A類病的其他特殊病病種歸類為B類病。
B類病補助標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的費用，在職職工補助70%，退休職工補助90%，每病種最高支付限額10000元，基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)不予補助。
例1：某退休職工(已辦理糖尿病門診特殊疾病)一個自然年度內(nèi)在三級醫(yī)院(起付標(biāo)準(zhǔn)880元)門診產(chǎn)生總費用5632元，屬于統(tǒng)籌報銷達(dá)到起付線以上的保內(nèi)費用3562元，基本統(tǒng)籌報銷2849.6元，那么補保補助=(3562-2849.6)×90%=641.16元。
(四)住院
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)不予補助。
2.醫(yī)療保險納入屬地管理前：基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付后個人負(fù)擔(dān)的費用，在職職工補助90%，退休職工補助95%; 醫(yī)療保險納入屬地管理后：基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付后個人負(fù)擔(dān)的費用，屬地大額互助保險或住院補充醫(yī)療保險補助比例，在職職工不足90%的，由路局補充醫(yī)療保險補足到90%;退休人員不足95%，由路局補充醫(yī)療保險補足到95%。
3.建國前參加革命工作的老工人和一至六級殘疾軍人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的費用，比照離休人員待遇由路局補充醫(yī)療保險給予補助。
4.參保人員住院床位費超過屬地基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由補充醫(yī)療保險按原標(biāo)準(zhǔn)給予補助。
住院補保待遇以下示例說明：
例2.某退休職工在某三級醫(yī)院(起付標(biāo)準(zhǔn)880元)住院產(chǎn)生的總費用18110.3元,其中自費費用為2641元，住院期間產(chǎn)生的其他乙類自付部分為1263元，屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用=18110.3-2641=15469.3元;基本統(tǒng)籌報銷費用=(15469.3-880-1263) ×95%=12659.98元,那么補充醫(yī)療保險住院補助=(15469.3-12659.98-880) ×95%=1832.85元。
(五)其他
1.參保人員因門診特殊疾病范圍外其他罕見特殊疾病，確需長期門診治療，費用較高的，可通過本人申請，單位核實，報局社保處審批同意。一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)2000元以上的費用，在職職工按70%，退休人員按90%給予補助，最高補助限額10000元。
例3.某在職職工因病在一個自然年度內(nèi)共8693元，其中自費費用530元，屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用=8693-530=8163元，
那么補充醫(yī)療保險補助=(8163-2000)×70%=4314.1元。
2.建國前參加革命工作的老工人和一至六級殘疾軍人每人每年度門診醫(yī)療補助2000元。
每年由局重慶社保處財務(wù)直接劃入單位財務(wù)帳戶，再由單位財務(wù)轉(zhuǎn)入此類參保人員社保帳戶中。
(六)個人負(fù)擔(dān)其他醫(yī)療費用補助
一個自然年度內(nèi)，參保人員因住院或A類病門診發(fā)生的費用，在基本醫(yī)療保險、大額互助保險、補充醫(yī)療保險和“三不讓”醫(yī)療救助支付后，個人負(fù)擔(dān)費用較高(不含床位費超標(biāo)部分、自費服務(wù)設(shè)施和美容項目)，其負(fù)擔(dān)在20000元以上的部分，按40%給予補助。限額10萬，納入路局補充醫(yī)療保險最高支付限額合并計算。此費用年底由路局社保處統(tǒng)一支付到個人。
(七)最高支付限額
一個自然年度內(nèi)，路局歸口參加的各類醫(yī)療保障基金為一個參保人員支付的醫(yī)療費用累計不超過60萬元。
結(jié)算管理
參加屬地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員就醫(yī)產(chǎn)生的應(yīng)由路局補充醫(yī)療保險支付的費用，憑屬地醫(yī)療保險結(jié)算相關(guān)憑證或?qū)俚蒯t(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行補充醫(yī)療保險待遇結(jié)算。
注解：參保人員住院或門診特病，需享受補充醫(yī)療保險待遇，由路局重慶社保部從產(chǎn)生費用的次月提取屬地醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行補充醫(yī)療保險待遇結(jié)算，不需參保人員或單位提供資料。在職職工支付到社�？ㄖ�，需要在銀行端口查詢;退休職工支付到退休賬戶中。
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