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臨床教學中培育學員逆向思維論文
急診醫(yī)學是一個新興的臨床醫(yī)學專業(yè),近年來有了快速發(fā)展,急診醫(yī)療的主要任務(wù)是對不可預(yù)測的急危重病、創(chuàng)傷給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助�，F(xiàn)代醫(yī)學對創(chuàng)傷、疾病早期發(fā)展影響臨床預(yù)后認識的深入,公眾對急診醫(yī)療服務(wù)需求的日益提高,醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,都要求在致傷或疾病早期快速采取有效的救治,而急診患者多病情危重復(fù)雜,短時間內(nèi)作出正確的診斷、處置是有一定困難。這就要求急診醫(yī)生具備高超的技術(shù)和良好的心理素質(zhì)。急診醫(yī)學教育的目標是培養(yǎng)具有獨立綜合分析能力的臨床醫(yī)生,不僅具備扎實的理論基礎(chǔ)知識,更重要的是能把握臨床復(fù)雜現(xiàn)象背后隱藏的實質(zhì),作出正確的診斷、制定合理的治療方案,這就要求急診學生具備符合臨床思維規(guī)律的思維方式。傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式是從基礎(chǔ)到臨床,從疾病概念到病因再到癥狀、體征等順序進行的,學生所學的知識是有條理的,但卻是孤立和局限的,學生的思維方式狹隘而缺乏創(chuàng)新性,學生進入臨床后缺乏把病人復(fù)雜癥狀體征進行綜合分析,做出正確的診斷和鑒別診斷的能力,往往在臨床中出現(xiàn)誤診或漏診,發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故,無法適應(yīng)急診實際需求[1]。因此,我們在急診臨床見習教學中引進國外先進教學理念─PBL(problembasedlearning)教學法,力求找尋一條有助于培養(yǎng)學生臨床思維的教學手段。
1資料與方法
1.1教學對象選擇我校2006級醫(yī)療五年制臨床見習學生52人,這些學生已完成基礎(chǔ)醫(yī)學課程和內(nèi)、外科相關(guān)臨床課程。
1.2將學生隨機分成兩組,實驗組(26人):采用PBL教學法(“臨床癥狀、體征_+疾病病因分析歸類一診斷與鑒別診斷_+治療與預(yù)防”的臨床逆向思維模式)組織教學;對照組(26人):采用傳統(tǒng)的LBL(lecturebasedlearning)教學法(“疾病概念一病因與分類一病理-臨床表現(xiàn)-÷診斷與鑒別診斷-治療與預(yù)防”模式)組織教學。由相同教師授課。教學內(nèi)容選擇具有急診專業(yè)特色的急性胸痛、急性腹痛進行教學試點。
1.3教學方法按照“PBL”教學法編寫實驗組病例1例,就有關(guān)病例提出有關(guān)基礎(chǔ)的問題、課后需要解決的問題及有關(guān)新近展的問題。使學生人手一冊,在上課前法給學生預(yù)習,課后學生帶著問題分頭到圖書館或英特網(wǎng)上查詢有關(guān)參考書或文獻,尋找答案,必要時有代教老師提供部分參考文獻的目錄,查詢有關(guān)資料。
1.4課堂講授、交流查詢結(jié)果及文獻結(jié)果的批評性評價及應(yīng)用。課堂上采用SOAP格式引出病例,即對病人的健康問題按照主觀資料(SubjectivedataS)、客觀資料(ObjectivedataO)、評估(AssessmentA)、計劃(PlanP)來描述[2],然后讓學生進行分組討論,臨時指定代表,主要對展示的病例作出判斷。由代表發(fā)言,總結(jié)本組討論的結(jié)果,提出不能解決的及新發(fā)現(xiàn)的問題。最后由老師對各組討論的情況進行總結(jié)。
1.5課程效果的評價我們采用傳統(tǒng)的考試題庫,分別對實驗組和對照組病種的主、客觀題得分的百分率進行對比,運用T檢驗進行統(tǒng)計分析。所有成績均用SPSS.10.0軟件包進行統(tǒng)計學處理�？荚嚱Y(jié)束后。制定學生評價表,對兩種教學方法的效果進行評價。對26名參與PBL教學活動的學生在進入臨床實習1個月后進行教學效果評估調(diào)查表,發(fā)放26份,回收26份,回收率100%。
2結(jié)果
2.1我們采用傳統(tǒng)的考試題庫,分別對實驗組和對照組的主、客觀試題得分進行對比(見表1),結(jié)果客觀題中,實驗組[平均成績(44.2.2±4.5)分]與對照組[平均成績(45.3±4.3.)分P>0.05]間成績無顯著差異;主觀題(病例分析)[平均成績(48.2±2.2)分]明顯高于對照組[(平均成績(35.4±53.9)分,P≤0.05)]及總分[平均成績(91.6±7.3)分]明顯高于對照組[平均成績(80.7±87.9)分P≤0.05]。尤其在診斷和鑒別診斷部分,實驗組表現(xiàn)突出,能緊密結(jié)合病例,利用發(fā)散思維綜合分析,逐步深入剖析病例。
2.2問卷調(diào)查分析為了掌握學生對教學方法的主觀感受,進行問卷調(diào)查,采用無記名形式,共發(fā)放問卷26份,收回26份,回收率100%,問卷共設(shè)6個項目。大多數(shù)學生認為PBL教學法能培養(yǎng)臨床逆向思維能力;培養(yǎng)自學能力、學習興趣;88.5%學生能在一個月之內(nèi)適應(yīng)臨床工作,并能獨立解決臨床常見疾病;有助于培養(yǎng)團隊精神。
3討論
3.1急診的逆向思維模式患者癥狀體征是醫(yī)生所能掌握的第一手資料,這些癥狀體征背后可能是什么疾病的結(jié)果?,這些疾病是否是致命的?最有效的救治措施是什么?急診的救治原則是“救人治病”,盡最大努力保證病人生命安全,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。在錯綜復(fù)雜的急診環(huán)境下,快速有效的診斷、鑒別診斷和救治措施直接關(guān)系著搶救的成敗,這就要求學生在急診臨床見習期間逐步培養(yǎng)和形成有效的急診臨床思維方式,即逆向思維模式“癥狀、體征—病因與分類—診斷與鑒別診斷-治療與預(yù)防”。現(xiàn)在大多醫(yī)學院急診臨床教學仍按照“疾病概念.+病因與分類-病理一臨床表現(xiàn)一診斷與鑒別診斷_治療與預(yù)防”的順序進行,是教師講解、學生被動參與的灌注式教學,即傳統(tǒng)的LBL教學法,這種方式培養(yǎng)出來的學生形成的是一種順向思維模式,他們對疾病的認識是從原因到結(jié)果。對患者的認識是以孤立的疾病為起點,思維狹隘、片面和綜合判斷能力差,面對稍微復(fù)雜一點的患者就不知如何處理,使患者對醫(yī)生產(chǎn)生不信任感�，F(xiàn)代急診醫(yī)學的教育目的不是教會學生能治某一種疾病,而是要逐步培養(yǎng)學生具備適合急診臨床的思維方式,達到書本知識向臨床應(yīng)用的過度。因此,思維模式的轉(zhuǎn)變是提高臨床教學質(zhì)量的關(guān)鍵,而教師正確的教學方法至關(guān)重要。
3.2PBL教學法具備逆向思維和急診臨床思維的特點。PBL教學法是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)的,以問題為基礎(chǔ),以學生為中心,并輔以教師引導(dǎo)的小組教學法。按照“臨床癥狀、體征一疾病病因分析歸類—診斷與鑒別診斷一治療與預(yù)防”的臨床逆向思維模式組織教學,鼓勵學生圍繞某一具體病例運用多種現(xiàn)代化科技手段進行自學,再將各自獲取的臨床推理集中討論交流,最后通過教師的歸納總結(jié)進一步加深理解和記憶。能夠培養(yǎng)學生的綜合分析能力、終生自學能力及團結(jié)協(xié)作精神,尤其適用于急診臨床教學[3]。本研究中,通過PBL這種逆向思維模式的教學,啟發(fā)引導(dǎo)學生根據(jù)不同階段的臨床癥狀進行病因分析歸類,,隨著問題的逐步展開,學生思維也隨著問題所涉及知識的深度和廣度縱向和橫向展開。同時使學生處于一種實踐工作的意境,并引導(dǎo)學生從實踐到理論,再由理論到實踐,使學生在較短的時間內(nèi)適應(yīng)臨床工作,使學生的學習處于發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-學習知識-解決問題-再發(fā)現(xiàn)問題的良性循環(huán)中,與傳統(tǒng)教學法相比,學生對病例分析的能力加強,其廣度和深度甚至超過教師準備的范圍;能運用逆向思維從癥狀、體征到診斷、治療考慮問題,完成對一個完整“患者”而不是一個“病”的分析[4]。同時,學生認可這種新教學方法,自學期間積極與患者交流、溝通,詳細詢問病史,仔細查體,遇到疑難問題主動向老師請教,小組討論積極、活躍。
3.3在實施PBL教學過程中我們有以下體會①在急診臨床教學中,以典型病例為基礎(chǔ),讓學生帶著問題,通過查找資料自學—討論—教師引導(dǎo)—總結(jié)的學習方式,有利于提高學生對疾病的感性認識,擺脫理論的束縛,增加學習的趣味性,使學生的學習處于積極主動的興奮狀態(tài)。問題是PBL教學實施的中心,學生在提出問題和解決問題的過程中能切身體驗到臨床醫(yī)生的心態(tài),思維方式逐漸向逆向思維轉(zhuǎn)變,逐步培養(yǎng)正確的急診臨床思維。使學生更快的適應(yīng)急診臨床工作。②自學方法的改變:學生以往自學方式僅限于查閱資料并死記硬背,理論與臨床脫節(jié),導(dǎo)致涉及內(nèi)容太廣泛而記憶不深刻,因此自學積極性差。PBL教學中,學生是帶著具體問題去準備,使用的思維方式是逆向思維,因此,每解決一個實際問題,學生就能體驗到一種成就感,樂于進一步探索,既增加了自學的樂趣,又鍛煉了臨床思維能力。逐步培養(yǎng)和訓練了學生自學能力�，F(xiàn)代醫(yī)學及科學的快速發(fā)展,知識的快速更新,培養(yǎng)學習能力比掌握知識本身更重要。③“討論”是PBL教學中解決問題重要方式:“討論”能使學生的表達能力、溝通能力得到鍛煉,能培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作精神,“討論”中學生會不斷思考、分析、綜合,就在他們表達自我的過程中,開闊了眼界,擴展了思路,學習了理論聯(lián)系實際的能力,臨床逆向思維逐步得到培養(yǎng)。④對教師的自身素質(zhì)要求更高:教師不僅要有扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和本專業(yè)知識,還要有相關(guān)學科、人文科學知識,甚至還需大量與醫(yī)學無關(guān)的知識,教師要積極鼓勵學生對未知問題敢于進行大膽的猜測,又要引導(dǎo)學生對結(jié)論進行嚴格論證,要善于引導(dǎo)學生的思維和學習方向。雖然以學生為中心,但教師起到總結(jié)歸納的關(guān)鍵作用。因此,教師要有豐富的臨床知識和較高的逆向思維能力,才能幫助學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。PBL教學法是以解決臨床問題而展開教學的一種教學方法,學生以散發(fā)式思維出發(fā),進行分析綜合,最終達到獲得急診臨床思維能力,為急診臨床教學培養(yǎng)學生供了一種新手段。
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