汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板
在現(xiàn)在社會(huì)，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)可以約束雙方履行責(zé)任。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議書(shū)呢？以下是小編整理的汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板1
轉(zhuǎn)讓方(甲方)：
購(gòu)車(chē)方(乙方)：
為了明確雙方各自應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任及義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商，同意簽訂以下協(xié)議：
一、甲方將車(chē)主 _________________________名下的 _____________________ 車(chē)輛(牌號(hào)______________ 、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)____________、車(chē)架號(hào)________________ )轉(zhuǎn)讓給乙方，轉(zhuǎn)讓金額為_(kāi)___________元(人民幣大寫(xiě))。首付金額為_(kāi)___________元，余額____________元在辦理過(guò)戶手續(xù)時(shí)付清。
二、甲方應(yīng)對(duì)該車(chē)手續(xù)及車(chē)輛的合法性負(fù)責(zé)(包括該車(chē)在____年___月___日___時(shí)前所發(fā)生的一切交通事故、非法行為和經(jīng)濟(jì)糾紛)。該車(chē)自交車(chē)之日(______年____月____日___時(shí))起所發(fā)生的交通事故或因違法而產(chǎn)生的責(zé)任均由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、該車(chē)若需辦理過(guò)戶事宜，過(guò)戶費(fèi)用由____方承擔(dān)。過(guò)戶時(shí)雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)作并無(wú)條件提供過(guò)戶所需的相關(guān)資料(身份證、戶口薄和相關(guān)證件等)。若要求過(guò)戶，但因?yàn)榇塑?chē)發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼、車(chē)架號(hào)碼或因?yàn)樵撥?chē)檔案等原因而導(dǎo)致不能過(guò)戶時(shí)，甲方無(wú)條件退回該車(chē)轉(zhuǎn)讓款并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。
四、因轉(zhuǎn)讓車(chē)輛為舊機(jī)動(dòng)車(chē)，故雙方簽訂協(xié)議時(shí)均對(duì)該車(chē)車(chē)身及其工作狀況表示認(rèn)同。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
六、該協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方自簽字日起生效，雙方不得違約，不得對(duì)轉(zhuǎn)讓金額提出異議，不退車(chē)及車(chē)款。
轉(zhuǎn)讓方(簽字)： 購(gòu)車(chē)方(簽字)：
身份證號(hào)碼： 身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板2
售車(chē)方(甲方)：
購(gòu)車(chē)方(乙方)：
甲方現(xiàn)將 車(chē)轉(zhuǎn)讓給乙方。該車(chē)車(chē)牌號(hào)碼為 ，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)為 ，車(chē)架號(hào)為 。特簽訂本合同。
第一條 汽車(chē)質(zhì)量
該車(chē)于 年 月登記，檢驗(yàn)合格期至 年 月.該車(chē)養(yǎng)路費(fèi)繳至 年 月 旬。
因雙方交易車(chē)輛為舊機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)輛，故雙方簽訂協(xié)議時(shí)對(duì)車(chē)身及發(fā)動(dòng)機(jī)工作狀況等車(chē)輛質(zhì)量均表示認(rèn)同。
第二條 汽車(chē)價(jià)格
雙方商定該車(chē)的轉(zhuǎn)讓價(jià)為人民幣 元。
第三條 權(quán)利義務(wù)
1.甲方轉(zhuǎn)讓車(chē)輛時(shí)向乙方提供該車(chē)輛的各種證件、手續(xù)，包括： 。
2.乙方應(yīng)認(rèn)真檢查甲方所提供的車(chē)輛證件、手續(xù)是否齊全.并且對(duì)所購(gòu)車(chē)輛的功能及外觀進(jìn)行認(rèn)真檢查、確認(rèn)。乙方在購(gòu)買(mǎi)該車(chē)后，負(fù)責(zé)車(chē)輛的維修以及相關(guān)規(guī)費(fèi)的繳納。
第四條 車(chē)輛過(guò)戶
車(chē)輛必須過(guò)戶，過(guò)戶所需一切費(fèi)用由 方承擔(dān)。雙方共同到車(chē)管所辦理車(chē)輛過(guò)戶手續(xù)。
第五條 結(jié)算方式及期限
乙方將車(chē)輛驗(yàn)收合格后，先付 元定金給甲方，待過(guò)戶手續(xù)辦理完畢后將余款 元一次性付給甲方。
第六條 違約責(zé)任
第七條 爭(zhēng)議解決
因本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向
仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁(或向 人民法院起訴)。
第八條 本合同經(jīng)雙方簽訂后生效。
第九條 本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽名) 乙方 (簽名)
身份證號(hào)碼 身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話 聯(lián)系電話
年 月 日 年 月 日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板3
轉(zhuǎn)讓方(甲方)：
購(gòu)買(mǎi)方(乙方)：
為了明確雙方各自應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任及義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商，同意簽訂以下協(xié)議：
一、甲方將車(chē)主 _________________________名下的 ________________
_____ 車(chē)輛(牌號(hào)______________ 、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)____________、車(chē)架號(hào)________________ )轉(zhuǎn)讓給乙方，
二、因當(dāng)廢品轉(zhuǎn)讓自轉(zhuǎn)讓給乙方后所發(fā)生的`一切交通事故、非法行為和經(jīng)濟(jì)糾紛該車(chē)自交車(chē)之日(______年____月____日___時(shí))起所發(fā)生的交通事故或因違法而產(chǎn)生的責(zé)任均由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
該協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方自簽字日起生效
轉(zhuǎn)讓方(簽字)：
購(gòu)買(mǎi)方(簽字)：
身份證號(hào)碼：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：
年 月 日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板4
甲方：（轉(zhuǎn)出方）
戶籍地址：
身份證編號(hào)：
聯(lián)系電話：
乙方：（轉(zhuǎn)入方）
戶籍地址：
身份證編號(hào)：
聯(lián)系電話：
本協(xié)議系甲、乙雙方自愿簽訂，甲方愿意將自己20xx年X月XX日購(gòu)買(mǎi)與的牌號(hào)為：XXX的灰色 女式 阿米尼電動(dòng)車(chē) 轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方愿意購(gòu)買(mǎi)并接管上述產(chǎn)品并達(dá)成以下協(xié)議，本協(xié)議自簽訂之日起執(zhí)行。
1、甲方愿意以XXX元的價(jià)格出售自己私有的電動(dòng)車(chē)，出售后不得隨意以任何理由提高或者更改價(jià)格；
2、甲方將電動(dòng)車(chē)一經(jīng)轉(zhuǎn)讓給乙方后，不再為此車(chē)輛承任何責(zé)任；同時(shí)，不對(duì)該車(chē)輛享有任何權(quán)利；
3、乙方愿意接受上述價(jià)格，并且在交接車(chē)輛當(dāng)日檢查無(wú)誤后接管該電動(dòng)車(chē)，不得以其他任何理由調(diào)價(jià)或者退還車(chē)輛；
4、乙方一經(jīng)接管該車(chē)輛后，應(yīng)該對(duì)自身安全及車(chē)輛安全負(fù)全部責(zé)任，比如：車(chē)輛及零部件的損壞、車(chē)輛被盜或者交通事故等。
5、甲、乙雙方除了交接車(chē)輛以外，甲方應(yīng)該將當(dāng)初購(gòu)車(chē)時(shí)的原始票據(jù)、車(chē)輛三包憑證、使用說(shuō)明書(shū)、行駛證等相關(guān)證件全部交接給乙方。
6、以上協(xié)議達(dá)成共識(shí)，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。如有任何不盡之處，請(qǐng)甲、乙雙方協(xié)商解決。
�。ㄗⅲ河捎陔妱�(dòng)車(chē)屬于自行車(chē)系列，公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)沒(méi)有設(shè)立自行車(chē)、電動(dòng)車(chē)行駛證過(guò)戶手續(xù)辦理項(xiàng)目。因此，該過(guò)戶車(chē)輛的行駛證件依然是原擁有者的記錄。但甲、乙雙方達(dá)成共識(shí)并簽定此協(xié)議后，在交管部門(mén)同樣生效。）
甲方簽字：
乙方簽字：
20xx年X月XX日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板5
出賣(mài)人：
買(mǎi)受人：
出賣(mài)人現(xiàn)將______________車(chē)轉(zhuǎn)讓于買(mǎi)受人。經(jīng)雙方協(xié)商同意訂立協(xié)議如下：
1、該電動(dòng)車(chē)目前已行駛14000公里，車(chē)況已由買(mǎi)受人認(rèn)可，經(jīng)雙方協(xié)商該車(chē)的轉(zhuǎn)讓價(jià)為人民幣_(tái)_________元。
2、該電動(dòng)車(chē)轉(zhuǎn)讓后出現(xiàn)的一切問(wèn)題（維護(hù)修理或被盜等）與出賣(mài)人（行駛證登記人）無(wú)關(guān)。
3、該電動(dòng)車(chē)轉(zhuǎn)讓后，買(mǎi)受人使用時(shí)如發(fā)生交通意外而產(chǎn)生的本人人身傷害及財(cái)產(chǎn)損失的與出賣(mài)人無(wú)關(guān)。
4、該電動(dòng)車(chē)轉(zhuǎn)讓后，買(mǎi)受人使用時(shí)如發(fā)生交通意外造成他人人身傷害及財(cái)產(chǎn)損失的與出賣(mài)人無(wú)關(guān)。
5、協(xié)議規(guī)定該電動(dòng)車(chē)只能買(mǎi)受人本人使用，買(mǎi)受人不得轉(zhuǎn)賣(mài)（轉(zhuǎn)借）他人。否則造成的一切后果由買(mǎi)受人承擔(dān)。
出賣(mài)人身份證_____________________地址_______________________________
聯(lián)系電話_____________________
買(mǎi)受人身份證_____________________地址_______________________________
聯(lián)系電話_____________________
本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備用。
本協(xié)議經(jīng)買(mǎi)賣(mài)雙方簽章后生效。
買(mǎi)受人（簽章）：
出賣(mài)人（簽章）：
20xx年X月XX日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板6
二手車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)
售車(chē)方（甲方）：身份證號(hào)：購(gòu)車(chē)方（乙方）：身份證號(hào)： 甲方將自己所有的一輛 色牌汽車(chē)（車(chē)牌號(hào)： ，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)： ，車(chē)架號(hào)： ，行駛證登記人： ）于年 月日轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方一次性支付甲方人民幣_(tái)___萬(wàn)__千__百元整（￥ 元），經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下一致協(xié)議：
(一) 自協(xié)議簽訂，甲方向乙方轉(zhuǎn)讓車(chē)輛、乙方向甲方支付購(gòu)車(chē)款起，該車(chē)所有權(quán)歸乙方，乙方有使用、出售、轉(zhuǎn)讓及報(bào)廢等權(quán)利。
(二) 該汽車(chē)自本協(xié)議注明的轉(zhuǎn)讓時(shí)間以后，所出現(xiàn)的一切問(wèn)題與甲方無(wú)關(guān)。同樣，轉(zhuǎn)讓前的一切問(wèn)題與乙方無(wú)關(guān)。
(三) 該汽車(chē)自本協(xié)議注明的轉(zhuǎn)讓日期時(shí)間以后，乙方使用時(shí)如發(fā)生交通意外而產(chǎn)生的本人及他人人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失或其他法律糾紛與甲方無(wú)關(guān)；反之，轉(zhuǎn)讓前如發(fā)生交通意外而產(chǎn)生的本人及他人人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失或其他法律糾紛與乙方無(wú)關(guān)。
(四) 甲方向乙方提供該車(chē)輛的一切真實(shí)、有效、合法的手續(xù)、票據(jù)和證件，并對(duì)車(chē)輛來(lái)歷及所有手續(xù)、票據(jù)和證件的真實(shí)性和合法性負(fù)責(zé)。事后如調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲方提供的該車(chē)輛的手續(xù)、票據(jù)和證件系虛假、偽造證件，或車(chē)輛來(lái)歷不明，乙方有權(quán)退回車(chē)輛給甲方并要求甲方退回購(gòu)車(chē)款.
(五) 雙方約定于______年___月 日前甲方協(xié)助乙方過(guò)戶，車(chē)輛必須按合法的手續(xù)過(guò)戶，如不過(guò)戶，由乙方承擔(dān)車(chē)輛轉(zhuǎn)讓之日起一切法律責(zé)任及相關(guān)后果。
(六) 該車(chē)以后辦理年審、保險(xiǎn)等事宜由乙方承擔(dān)。
(七) 該協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議簽訂時(shí)間______年___月 日，時(shí)間：：：，雙方簽字后即時(shí)生效，雙方均不得違背以上各條款。
售車(chē)方（甲方）簽字： 購(gòu)車(chē)方（乙方）簽字：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽訂日期：______年__月 日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板7
轉(zhuǎn)讓方(甲方)：
購(gòu)車(chē)方(乙方)：
為了明確雙方各自應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任及義務(wù)，依據(jù)《合同法》的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等、友好協(xié)商，就乙方將其15部翻斗車(chē)和2部50#裝載機(jī)轉(zhuǎn)讓給乙方的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以茲共同遵守：
一、甲方將其名下的15部翻斗車(chē)和2部50#裝載機(jī)轉(zhuǎn)讓給乙方。轉(zhuǎn)讓金額為貳佰萬(wàn)元整。該款一次性付清。
二、甲方應(yīng)對(duì)該批車(chē)的手續(xù)(行駛證、車(chē)牌除外)及車(chē)輛的合法性負(fù)責(zé)(包括該批車(chē)在本協(xié)議生效之日前所發(fā)生的一切交通事故、非法行為和經(jīng)濟(jì)糾紛)。該車(chē)自交車(chē)之日起所發(fā)生的交通事故或因違法而產(chǎn)生的責(zé)任均由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、該批車(chē)因無(wú)牌照，不需到車(chē)管所辦理過(guò)戶手續(xù)。但，甲方需提供發(fā)票給乙方。
四、因轉(zhuǎn)讓車(chē)輛為舊機(jī)動(dòng)車(chē)，故雙方簽訂協(xié)議時(shí)已對(duì)該批車(chē)車(chē)身及其工作狀況表示認(rèn)同。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
六、該協(xié)議書(shū)一式六份。甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)伍分。
七、本協(xié)議自雙方蓋章或簽字后、同時(shí)乙方轉(zhuǎn)讓款項(xiàng)到達(dá)甲方賬戶之日起生效。雙方不得違約，不得對(duì)轉(zhuǎn)讓金額提出異議，不退車(chē)及車(chē)款。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板8
甲方：身份證號(hào)碼：
住址：
乙方：身份證號(hào)碼：
住址：
—、為了維護(hù)雙方共同利益，做到公平交易，現(xiàn)甲方將轉(zhuǎn)讓給乙方，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼為：，轉(zhuǎn)讓價(jià)格人民幣(大寫(xiě))整,(小寫(xiě))，由乙方即日起分一個(gè)月內(nèi)將購(gòu)車(chē)款付清給甲方，后乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理過(guò)戶手續(xù)。
二、甲方應(yīng)提供此車(chē)一切正常手續(xù)，如：行車(chē)證、車(chē)輛登記證書(shū)、車(chē)輛購(gòu)置證書(shū)、稅證、二手交易發(fā)票、保險(xiǎn)單、身份證復(fù)印件，如果乙方發(fā)現(xiàn)甲方所提供的證件是假的或是套牌車(chē)，一切后果由甲方負(fù)責(zé)。
三、甲、乙雙方同時(shí)聲明該車(chē)在年月日時(shí)以前發(fā)生的一切交通事故，經(jīng)濟(jì)糾紛，法律責(zé)任，由原車(chē)主負(fù)責(zé)。在年月日時(shí)以后發(fā)生的一切交通事故，經(jīng)濟(jì)糾紛，法律責(zé)任，維修費(fèi)用，由新車(chē)主負(fù)責(zé)。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板9
為了明確機(jī)動(dòng)車(chē)時(shí)買(mǎi)賣(mài)雙方各自應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任及義務(wù)，經(jīng)雙方自愿同意簽定以下協(xié)議：（售車(chē)方簡(jiǎn)稱(chēng)為甲方，購(gòu)車(chē)方簡(jiǎn)稱(chēng)為乙方）
售車(chē)方（甲方）：購(gòu)車(chē)方（乙方）：
一、甲方將車(chē)主萬(wàn)虎牌三輪車(chē)一輛，牌號(hào)：無(wú)，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào) ，轉(zhuǎn)讓給乙方，雙方達(dá)成成交總額為（人幣）陸千陸百元整，小寫(xiě)（6000.00元）。
二、甲方應(yīng)對(duì)該車(chē)手續(xù)及車(chē)輛的合法性負(fù)責(zé)（包括該車(chē)在20xx年 月日前所發(fā)生的一切交通事故及經(jīng)濟(jì)糾紛）。該車(chē)自交車(chē)之日起（時(shí)間： 年 月日起）所發(fā)生的交通事故及違法活動(dòng)均由乙方負(fù)責(zé)與甲方無(wú)關(guān)。
三、該車(chē)若須辦理過(guò)戶事宜，過(guò)戶費(fèi)由乙方方承擔(dān)，過(guò)戶時(shí)雙方應(yīng)主動(dòng)配合辦理轉(zhuǎn)戶所需手續(xù)及車(chē)輛。該車(chē)自交車(chē)之日起，該車(chē)以后所需費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)（包括養(yǎng)路費(fèi)、年審費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)）。
四、因雙方交易車(chē)輛為舊機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)輛，故雙方簽定協(xié)議時(shí)均對(duì)（車(chē)身及發(fā)動(dòng)機(jī)工作狀況表示認(rèn)同）。
五、備注（未盡事宜雙方約定處理）：
六、該協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方簽字生效，雙方不得違約，不得對(duì)成交金額提出異議，不退車(chē)及車(chē)款。
售車(chē)方（甲方）： 購(gòu)車(chē)方（乙方）： 聯(lián)系電話： 地址： 簽定時(shí)間： 年 月 日時(shí)簽 聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板10
甲方：***** 身份證：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方多次協(xié)商，本著、公平、公正，協(xié)商一致的原則，就北京現(xiàn)代·新B-HW568車(chē)轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方將·新B-HW568車(chē)轉(zhuǎn)讓給乙方 自用，總價(jià)款為： 60000元整（大寫(xiě)：陸萬(wàn)元），此款折抵乙方供應(yīng)甲方制作鋼筋人工工資款。
二、甲方將·新B-HW568車(chē)行車(chē)手續(xù)一并轉(zhuǎn)讓給乙方。經(jīng)甲乙雙方檢查確認(rèn)：新B-HW568車(chē)性能符合出廠質(zhì)量要求，行車(chē)手續(xù)齊全。
三、甲方將此車(chē)在8月1日轉(zhuǎn)讓給乙方，乙方必須在20xx年8月30日之前辦理完過(guò)戶手續(xù)，過(guò)戶費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，相關(guān)事宜甲方可協(xié)助辦理。
四、乙方在過(guò)戶未完成期間使用此車(chē)，違反交通法規(guī)而發(fā)生交通事故以及違反其他法律法規(guī)而用此車(chē)進(jìn)行違法活動(dòng)，所造成的一切法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失均由乙方 自行承擔(dān)，甲方****不承擔(dān)任何法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
五、雙方必須信守諾言，不得違約。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
20xx年8月1日
汽車(chē)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)模板11
甲方：
乙方：
甲、乙雙方友好協(xié)商，甲方現(xiàn)將自用三輪車(chē)轉(zhuǎn)讓給乙方，并一致同意達(dá)成如下協(xié)議：
一、車(chē)牌號(hào)：瓊C2NQ20
發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：JQ086233
品牌型號(hào)：隆鑫牌LX200ZH-20B
車(chē)架代號(hào)：LLCLHLLB8BP004739
二、甲方的該車(chē)來(lái)源及產(chǎn)權(quán)的合法性，擁有完全的所有權(quán)。
三、該車(chē)在轉(zhuǎn)讓以前，所發(fā)生的一切責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)。轉(zhuǎn)讓后，該車(chē)所發(fā)生的一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
四、以上協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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