委托人：________________

　　受托人：________________

　　雙方經(jīng)協(xié)商一致，就學(xué)校_____________班未成年學(xué)生_____________的監(jiān)護(hù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：________________

　　第一條委托人委托受托人對(duì)_____________代為履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

　　第二條受托人履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的.權(quán)限與具體要求：_____________。

　　第三條委托期限自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。

　　第四條委托人允許(不允許)受托人將監(jiān)護(hù)職責(zé)轉(zhuǎn)委托給第三人。

　　第五條受托人有將履行職責(zé)情況向委托人報(bào)告的義務(wù)。

　　第六條委托人應(yīng)當(dāng)支付的報(bào)酬、支付時(shí)間及方式：________________。

　　第七條本協(xié)議解除的條件：_____________。

　　第八條違約責(zé)任：_______________。

　　第九條協(xié)議爭(zhēng)議的解決方式：________________本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按下列第__________種方式解決：________________(親子活動(dòng)安全協(xié)議書(shū))

　　(一)提交_____________仲裁委員會(huì)仲裁;

　　(二)依法向人民法院起訴。

　　第十條其他約定事項(xiàng)：__________________。

　　第十一條本合同未作規(guī)定的，按相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

　　委托人：_________________(簽字)受托人：_________________(蓋章)

　　住址：_________________地址或住所：_____________

　　聯(lián)系電話：________________法定代表人：_____________(簽字)

　　郵政編碼：________________聯(lián)系電話：_________________

　　郵政編碼：_________________

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