工傷認(rèn)定申請書

　　申請書范本之一

　　申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：××

　　××年××月××日

　　申請書范本之二

　　申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

　　被告：公司.地址：

　　法定代表人： 任職務(wù)

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣�司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　縣(市)勞動保險(xiǎn)部門

　　申請人(簽字)：

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