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2025最新支付令申請書格式17篇
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最新支付令申請書格式 1
申請人：_________，男，漢族，身份證號________________________________________________。
被申請人：_________，中國建設(shè)銀行______縣支行職工
請求事項：
請求貴院向被申請人發(fā)布支付令，督促被申請人償還申請人欠款450000元（肆拾伍萬元整）。
事實與理由：
申請人通過他人認識被申請人。_____年4月28日，被申請人找到申請人，聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下，向申請人借款肆拾伍萬元，說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人，遂于當天將450000元現(xiàn)金借給被申請人，被申請人當場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯(lián)系他時，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請人，以至至今未還款。
我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的.借貸關(guān)系受法律保護”。
《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規(guī)定：“對于借貸關(guān)系明確，債權(quán)人申請支付令的，人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的有關(guān)規(guī)定審查受理�！�
申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定。申請人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元（大寫：肆拾伍萬元整）、望予以批準為謝。
此呈
_____縣人民法院
申請人：
______年___月___日
最新支付令申請書格式 2
申請人：_________，男，漢族，______年______月______日出生，聯(lián)系電話：
被申請人：_____________________有限公司。住所：___市____________區(qū)__________________。
法定代表人：_________
職務(wù)：經(jīng)理聯(lián)系電話：______________________
申請事項：請求法院向被申請人發(fā)出支付令，督促被申請人給付人民幣壹佰伍十萬圓整（￥1，500，000.00）。
事實與理由：
申請人與被申請人于_____年______月______日簽署一份借款協(xié)議，該協(xié)議約定被申請人向申請人借款人民幣1，500，000.00元整，期限為三個月。協(xié)議簽訂后次日，申請人即按約定將該款項交付被申請人，被申請人向申請人出具了收據(jù)。但該借款協(xié)議到期后，被申請人卻沒有履行約定的還款義務(wù)。申請人多次催要，被申請人卻一再以種種借口拖延拒不還錢。
基于上述事實，且申請人與被申請人之間并無其他債權(quán)債務(wù)關(guān)系，依據(jù)法律的相關(guān)規(guī)定，申請人特向法院提起申請，請求法院向被申請人發(fā)出支付令，督促被申請人給付人民幣壹佰伍十萬圓整。
此致
___市____________區(qū)人民法院
申請人：
_____年______月______日
最新支付令申請書格式 3
申請人：住址：
被申請人：住所：法定代表人：職務(wù)：電話：被申請人：住所：法定代表人職務(wù)：電話：
被申請人：住址：
請求事項：請求貴院向被申請人發(fā)布支付令
1、督促被申請人償還欠款___元。
2、督促被申請人支付利息___元。
3、督促被申請人支付違約金___元。
事實和理由：
依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確，借款數(shù)額及借款期限明確具體，符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。
此致
___市___區(qū)人民法院
申請人：
_____年___月___日
最新支付令申請書格式 4
申請人：_______、女、經(jīng)濟師、身份證1987年10月6日出生（26歲）、住______市清江路680號、手機__________________、工作單位是______公司。
被申請人：______公司、單位地址______市清江路518號、單位電話149949。
法定代表人：______（主要負責人）、男、總經(jīng)理。
請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資6688元。
事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自_____年7月1日起至_____年9月30日止共3個月，被申請人累計拖欠申請人工資6688元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于_____年10月16日前給付，但是經(jīng)申請人_______多次催要，______公司至今未兌現(xiàn)。為維護申請人的勞動保障合法權(quán)益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現(xiàn)拖欠申請人_______的'工資。
此致
______市人民法院
申請人：_______（親筆簽名）
_____年11月25日星期一
最新支付令申請書格式 5
申請人（原一審原告、二審上訴人、再審申請人）：
住所地：
法定代表人：職務(wù)：
被申請人（原一審被告，二審被上訴人、再審被申請人）：
單位住所地：
法定代表人：
申請人因申請人訴被申請人財產(chǎn)損害賠償糾紛一案，不服______省______市中級人民法院（_____）聊民一初字第22號民事判決；不服______省高級人民法院（_____）魯民一終字第19號民事判決。于_____年10月27日向最高人民法院申請再審，最高人民法院接案法官，當天審査并詢問申請人后，受理了申請再審材料。_____年3月12日，最高人民法院（_____）民申字第1717號民事裁定書》駁回了申請人的再審請求。申請人不服該裁定，于_____年3月15日向最高人民法院提起再審申訴至今未果�，F(xiàn)依法向中華人民共和國最高人民檢察院提起再審抗訴申請，請求事項如下：
一、請求最高人民檢察院依法對最高人民法院（_____）民申字第1717號民事裁定書提起抗訴，依法撤銷該裁定。
二、此后，請求最高人民法院依法提審或指定再審該案：
1、請求最高人民法院依法撤銷______省高級人民法院（_____）魯民一終字第19號民事判決書，和______市中級人民法院（_____）聊民一初字第22號民事判決書；
2、請求最高人民法院提審______魯蜜特食品飲料廠與高唐縣供電公司財產(chǎn)損害賠償糾紛一案；
3、請求最高人民法院依據(jù)______正坤有限責任會計師事務(wù)所作出的審核報告，支持申訴人一審訴訟請求；
4、請求最高人民法院判令被申訴人承擔一審、二審訴訟費用。
5、請求最高人民法院復(fù)議并撤銷（_____）民申字第1717號（以下簡稱1717號裁定或1717號案）民事裁定書。
事實和理由：
申請人于_____年3月15日將申訴材料用特快專遞分別寄往最高法院和全國人大。3月17日，兩套材料均已簽收（【中國郵政】____號郵件已妥投：最高法院3簽收）。
最高法院立案二庭的_____法官，在審理（_____）民申字第1717號一案中，違反了最高法院“《關(guān)于受理審查民事申請再審案件的若干意見》第十五條(二)、審判組織的組成不合法或者依法應(yīng)當回避的審判人員沒有回避的；__人民法院可以徑行裁定再審” 的規(guī)定。錯裁駁回了申請人的再審請求。
本案一審承辦法官_______，在前案一審過半后（一起糾紛引發(fā)兩案）已被申請回避。本案復(fù)又出任審判長兼主審法官。對此，申請人在再審申請書中已詳細說明并舉證，兩案一審卷宗內(nèi)的庭審筆錄等證據(jù)亦可證明該事實。
本案一審合議庭的`合法性，因上述事實應(yīng)視為非法。該案一審判決結(jié)果在二審判決中獲得維持。本案再審立案審查中，以前兩審中的本不能成立的事由作為依據(jù)裁定駁回，顯然是違法的'。程序違法之前提足可決定其他一切的合法性無從談起。
此外，該案及前案兩審中法官多起違法違紀問題，多年來，申請人一直運用多種途經(jīng)上訪投訴，此一問題密切涉及本案、已嚴重影響了該案審理及判決結(jié)果。對此，再審申請書中亦已述及并附有投訴材料。審查中，_____法官理應(yīng)予以考慮。然而，1717號裁定書中只字未作涉及，違規(guī)駁回了申請人再審的合法請求。
_____年斷電后至今，申請人因遭受毀滅性致命重擊所致，全部庫存產(chǎn)品及凍存原料化為烏有。實處枯竭狀態(tài)。停電、停產(chǎn)、上百名職工停發(fā)工資。非法斷電所導(dǎo)致的損失，一直處于持續(xù)狀態(tài)。依因果關(guān)糸而言，責任應(yīng)該由加害者來負。
請求事項二、1—5的事實和理由及相關(guān)材料詳見《民事再審申訴書》、《民事再審申請書》及提交材料清單、舉報投訴書等材料。
綜上所述，請求人民檢察院對本案予以抗訴。
特此請求。
申請人:
_____年____月____日
最新支付令申請書格式 6
申請人：___________，性別______，___族，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______號__________室
請求事項：
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理申請人為治療事故造成的`傷害，花費了大量的`費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的.治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的`合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
____市_______區(qū)人民法院
申請人：______
_______年_____月_____日
最新支付令申請書格式 7
申請人：______，性別______，年齡______歲，民族____族，單位______市______公司員工，地址______省______市______區(qū)______街______委______組，電話______
被申請人：______，性別______，年齡______歲，民族______族，單位______市______公司員工，地址______省______市______區(qū)______街______委______組，電話______
請求事項：
道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：
______年______月______日______時______分，被申請人駕駛______________號______牌小汽車在國道______線加______米處將申請人撞傷。經(jīng)______市交警支(大)隊調(diào)查，作出第______號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經(jīng)______醫(yī)療(法醫(yī))機構(gòu)鑒定，申請人身體______部位造成______傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的.規(guī)定，特向公安機關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構(gòu)，供申請人選擇。
此致
____交通警察大隊
申請人：______
______年______月______日
最新支付令申請書格式 8
申請人：______，性別：_________，___族，__________年_______月_____日生，身份證號：______，住址：______市__________路__________號，電話：______
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級以及休息期、護理期、營養(yǎng)期進行鑒定。
事實和理由
申請人與__________、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司_________市分公司交通事故糾紛一案訴至貴院，現(xiàn)已由貴院受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，影響相關(guān)功能，為了進一步明確訴訟請求，現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級及三期進行司法鑒定，請批準。
此致
_____區(qū)人民法院
申請人：______
___________年_______月_____日
最新支付令申請書格式 9
再審申請人：姓名______，性別______，年齡______，民族______，職業(yè)______，工作單位______，住所______，聯(lián)系方式____________。
再審被申請人：姓名______，性別______，年齡______，民族______，職業(yè)______，工作單位______，住所______，聯(lián)系方式____________。
申請再審的事由：
再審申請人不服______人民法院______年______月______日作出的業(yè)已發(fā)生法律效力的(______)______字第______號民事判決，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第______項、第______項規(guī)定的、及等“應(yīng)當再審”的事由，提出如下再審申請。
再審請求：
1、撤銷______人民法院(______)______字第______號民事判決書；
2、本案產(chǎn)生的一審、二審和再審訴訟費用全部由再審被申請人承擔。
事實和理由：
1、《民事訴訟法》第179條第1款第(十二)項規(guī)定“原判決、裁定遺漏或者超出訴訟請求的；”應(yīng)當再審。______中院作出的二審判決超出了上訴請求事項。
2、《民事訴訟法》第179條第1款第(四)項規(guī)定“原判決、裁定認定事實的主要證據(jù)未經(jīng)質(zhì)證的.；”應(yīng)當再審。鑒定人沒有出庭接受質(zhì)詢，鑒定結(jié)論未經(jīng)質(zhì)證，不應(yīng)采納。
3、《民事訴訟法》第179條第1款第(二)項規(guī)定“原判決、裁定認定的基本事實缺乏證據(jù)證明的；”應(yīng)當再審。
4、《中華人民共和國民事訴訟法》第179條第1款第(一)項規(guī)定“有新的`證據(jù)，足以推翻原判決、裁定的；”應(yīng)當再審。再審申請人有新的證據(jù)，足以推翻______中院的二審判決。
5、《民事訴訟法》第179條第2款規(guī)定“對違反法定程序可能影響案件正確判決、裁定的`情形，或者審判人員在審理該案時有貪污受賄，徇私舞弊，枉法裁判行為的，人民法院應(yīng)當再審�！盻_____中院在審理該案時有以下違反法定程序的情形，影響了案件的正確判決。
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，所謂再審就是原判決、裁定缺乏足夠的`證據(jù)，然而對于再審的申請書，首先需要向法院提交一份，其他的就根據(jù)被申請人的人數(shù)具體情況而定，其次，還需要相關(guān)的生效裁判文書原件，身份證復(fù)印件以及證據(jù)材料的復(fù)印件等等。
申請人：
日期：
最新支付令申請書格式 10
申請人：
申請事項：
申請司法救助金30萬元。
事實和理由：
_______年6月10日8時50分許，被執(zhí)行人_____駕駛冀______號輕型罐式危化品貨車與申請人______之子駕駛的二輪摩托車相撞，造成______當場死亡，_____負此次事故的主要責任。_______年5月5日經(jīng)公開開庭審理后，河北省武邑縣人民法院出具（_______年）冀1122刑初字______號刑事附帶民事判決書，由被執(zhí)行人______賠償申請人各項損失共計729392.22元，苗春建并未按照判決書履行。
申請人于_______年___月___日向武邑縣人民法院申請強制執(zhí)行，從立案之日起至今，被執(zhí)行人仍分文未履行。
申請人______為五級傷殘，喪失大部分勞動能力；申請人張聰為未成年，仍在上學(xué)，二申請人主要靠______生前的`撫養(yǎng)，家庭困難，無其他經(jīng)濟來源。
現(xiàn)申請司法救助金30萬元，望各級領(lǐng)導(dǎo)考慮申請人的實際情況，望上級領(lǐng)導(dǎo)給予批準和發(fā)放。
申請人：_________
_______年______月______日
最新支付令申請書格式 11
申請人：
請求事項：
免交訴訟費用
理由：
申請人已向貴院提起遺產(chǎn)繼承訴訟，但是由于申請人目前屬城市低保人員且生活非常困難，無力支付訴訟費用，特申請貴院依法提供司法救助，予以免交訴訟費用。
請予準許為盼。
此致
______區(qū)人民法院
申請人：
_______年7月15日
最新支付令申請書格式 12
住所地：_________________
法定代表人：_________________
被申請人：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
申請事項：_________________
請求貴院將本案移送至______市區(qū)人民法院審理
事實與理由：
貴院受理的訴糾紛案件，申請人認為貴院對本案無管轄權(quán)，具體理由如下：
根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第三十四條合同或者其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛的當事人可以書面協(xié)議選擇被告住所地、合同履行地、合同簽訂地、原告住所地、標的`物所在地等與爭議有實際聯(lián)系的地點的`人民法院管轄，但不得違反本法對級別管轄和專屬管轄的規(guī)定。本案中，依照上述法律規(guī)定，申請人認為貴院對本案并無管轄權(quán)，應(yīng)移送至______市區(qū)人民
法院審理。
此致
___________人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
最新支付令申請書格式 13
申請人：______________市_______________縣_______________食品廠。
法定代表人：________________________________，廠長
被申請人：________________________________，男，___________年出生，___族，_____________公司經(jīng)理。住_______________市_______________區(qū)_______________鎮(zhèn)。
請求事項：
向被申請人發(fā)布支付令，督促被申請人返還購油款______萬元。
事實與理由：
___________年___________月___________日，申請人委托被申請人購買食用油，并交給被申請人一張金額為5萬元的`轉(zhuǎn)賬支票。后因被申請人提供的食用油與雙方原先商定的質(zhì)量不符，申請人沒有提貨，___________年___________月___________日，申請人與被申請人達成歸還購油款協(xié)議，雙方約定：_________________被申請人應(yīng)于___________年___________月底歸還申請人購油款。但被申請人至今未按協(xié)議還款。
根據(jù)以上事實及《中華人民共和國民事訴訟法）第189條的規(guī)定，請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令，督促其立即支付申請人購油款5萬元整。
此致
________市_______________區(qū)人民法院
申請人：_________________
_________年___月___日
最新支付令申請書格式 14
申請人：______________市_______________印刷有限公司，住所地_______________區(qū)_______________路______號。
法定代表人：_____________________________，總經(jīng)理。
請求事項：
裁定終結(jié)督促程序。
事實與理由：
_______________年_______________月_______________日，我公司與________________造紙廠簽訂一份購貨合同。購買該廠70克白有光紙共500令，每令單價95.60元，總價款4.78萬元。合同規(guī)定，由________________造紙廠負責運送，運費由該廠負擔。貨到驗收后付款(見合同書)可是，貨到我公司后，經(jīng)驗收發(fā)現(xiàn)這批紙的質(zhì)量不符合國家規(guī)定標準。
我公司當即提出退貨，________________造紙廠隨車來的'業(yè)務(wù)員聲稱他作不了主，需回廠與領(lǐng)導(dǎo)匯報后再說。________________造紙廠的業(yè)務(wù)員回廠后，再無回音，這批紙至今放置在我廠的倉庫中。_______________年_______________月_______________日，________________造紙廠忽然派人來催款，我公司告訴來人這批紙的質(zhì)量有問題，不能付款。同年_______________月_______________日，該廠又派一副廠長來，聲言這批紙我公司已收下，時間有1年有余，不付款不行，等等，真是豈有此理。
綜上所述，_______________造紙廠違反合同規(guī)定，所送貨物質(zhì)量不合標準，一直存在爭議。我公司不僅不欠_______________造紙廠的債款，相反，________________造紙廠的劣質(zhì)貨物存放在我公司的倉庫中，倒應(yīng)支付我公司倉儲保管費用。根據(jù)我國《民事訴訟法》第191條的規(guī)定，特對_______________區(qū)人民法院_______________年_______________月_______________日發(fā)出的(_______________)______字______號支付令提出異議，請依法裁定。
此致
___________區(qū)人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
最新支付令申請書格式 15
申請人：______，男，______年______月______日出生
被申請人：______，男，______年______月______日出生
申請人因不服_____省_______市中級人民法院__年___月________日（______）南民一終字第801號民事判決，現(xiàn)依法申請再審。
請求事項：
一、依法撤銷內(nèi)鄉(xiāng)縣人民法院（______）內(nèi)法民初字第37號民事判決和和_______市中級人民法院（______）南民一終字第801號民事判決，重新審理，公正判決。
二、駁回被申請人原訴訟請求。
三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。
事實和理由：
一、原一、二審判決事實不清，所采信的證據(jù)自相矛盾。請注意原一、二審判決所認定的以下事件：
�。ㄒ唬_____年3月________日______向_______申出具收條一張：收條，今收到_______申現(xiàn)金貳拾伍萬元（250000元）。______，______年3月________日。
�。ǘ_____年7月至9月原一審中，_____（_______申之妻）出庭證實：______年7月至9月份多次找______索要借款25萬元；
�。ㄈ_____年9月12日原二審中，_______申提交股份協(xié)議一份：股份協(xié)議，今收到_______申現(xiàn)金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，______占50%，投資30萬元，______年9月12日。
（四）______年________月份原一審中，______、_______到庭證實：其同原告_______申于______年________月份到鄭州問被告______索要25萬元借款。
從以上事件我們不難發(fā)現(xiàn)其中的矛盾和有違常理之處：如果認定第（一）項中，也即本案所爭訟的25元為借款性質(zhì)，那么第（二）項似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項事件的背景下，又發(fā)生了第（三）項事件，也即在_______申在明知______欠其25萬元錢款，而且經(jīng)其妻子_____多次索要未果的`情況下，仍然向______支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外，再加上第（四）項事件，_______申于第（三）項事件之后繼續(xù)向______索要本案爭訟25萬元借款！
這四項事件之間相互矛盾，違背常理，實在難以自圓其說！基于此，我們不難認定，將本案所爭訟25萬元認定為借款，于事實嚴重不符。
二、本案應(yīng)為合伙糾紛性質(zhì)，申請人有新證據(jù)足以推翻原審判決錯誤認定。事實上，申請人與被申請人于______年合伙經(jīng)營豪門洗浴人家，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的`合伙出資款。關(guān)于該事實，申請人在（______）南民一終字第801號民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實。
同時，被申請人在原二審中提交的______年9月12日的`股份協(xié)議，其內(nèi)容進一步印證了被申請人與申請人之間合伙關(guān)系存續(xù)的`事實。
唯有如此，整個案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項事件中，即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合伙出資而非借款，才會合情合理地發(fā)生第（三）項當中，被申請人后續(xù)為合伙增加出資35萬元的事實。而對第（二）項和第（四）項事件，鑒于其與第（一）、（三）項事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑_____、_______以及________證人證言的真實性。
三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實和法律依據(jù)。
其一、原審判決認定事實錯誤，申請人與被申請人之間根本不存在借款糾紛，支付利息一說更無從談起。
其二、我國《合同法》第二百一十一條規(guī)定：自然人之間的借款合同對支付利息沒有約定或約定不明確的，視為不支付利息。
綜上所述，原一、二審法院僅依據(jù)本屬于為合伙出資的收條和一系列相互矛盾的證據(jù)，便草率地判決申請人承擔并不存在的借款債務(wù)，實在難以令申請人服判。為維護申請人的合法權(quán)益，特向_____省高級人民法院提出申請，懇請省高院依法再審，予以改判。
此致
___省高級人民法院
申請人：______
______年______月______日
最新支付令申請書格式 16
申訴人：_______
被申述人：_______
申訴人______對_______縣人民法院_____年______月_____日(______)_____刑初字第______號刑事判決書，提出申訴。
請求事項:
請求原審人民法院立案再審，依法改判，從輕判處原審被告人_______的刑罰。
事實和理由:
我認為，______省______縣人民法院(_______)_____刑初字第____號刑事判決，不管是對案件發(fā)生起因的確認還是在適用法律方面，都有錯誤，我們無法接受。
一、_____故意傷害案件發(fā)生的`起因，在于被害人_______不遵守交通規(guī)則所致。對這一重要問題，原判沒有認定，只是說行車相遇，因雙方互相躲讓而沒有讓開，致使兩車相撞，隨后發(fā)生口角，并廝打起來�！笆聦嵉恼嫦嗍牵罕缓θ薩_______不遵守交通規(guī)則，騎自行車在道路的左邊行駛，致使發(fā)生了與被告人______相撞的后果。對此，_______不但不表歉意，還，這才引起雙方的口角和廝打。對這故意傷害案件的```發(fā)生，被害人_______應(yīng)負主要責任，而原判對此卻不分是非，在量刑時，對這一情節(jié)也不考慮，顯然不公正。
二、案件發(fā)生后，派出所有關(guān)人員曾到我家傳訊被告人______，因_____不在家，通知我們家長，待______回來后，讓他馬上去派出所。______回來后，我們把這一情況告訴他，他便去了派出所，并如實交代了罪行，接受司法機關(guān)的審查和裁判。根據(jù)1998年4月6日最高人民法院《關(guān)于處理自首和立功具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，應(yīng)以投案自首對待，而原審判決沒有認定被告人______有自首情節(jié)，更沒有適用《中華人民共和國刑法》第六十七條，給予從輕處罰，對此，我們怎能服判? 據(jù)此，我們請求________縣人民法院對此案立案再審，查清發(fā)案原因，分清是非，認定被告人_______具有自首情節(jié)，并依法從輕處罰。
此致
___縣人民法院
申請人：
日期：
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申請人：_________。
被申請人：________。
申請人_______因__________一案，不服________人民法院______年____月____日_______行___字第_______號（判決、裁定或調(diào)解），根據(jù)________的規(guī)定，現(xiàn)提出行政再審申請。
申請事項：
一、撤銷原審法院作出的行政判決書。
二、判決撤銷被上訴人________年________月________日作出的`行政行為。
三、判決被上訴人_______。
上訴理由：
根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第九十一條第________項。
1、有新的證據(jù)，足以推翻原裁定。
2、原判決、裁定認定事實的主要證據(jù)不足、未經(jīng)質(zhì)證或系偽造。
3、原判決、裁定適用法律、法規(guī)確有錯誤。
4、原判決、裁定違反法律規(guī)定的'訴訟程序，可能影響公正裁判。
5、原判決、裁定遺漏訴訟請求。
據(jù)以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更。
因此，原生效裁判認定事實錯誤、適用法律錯誤，應(yīng)予以撤銷，請求貴院依法再審。
此致
____人民法院
再審申請人：_____
_______年____月____日
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