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工傷的仲裁申請書

時間:2024-03-30 10:36:53 常用申請書 我要投稿

工傷的仲裁申請書模板

  隨著社會在進(jìn)步,申請書與我們的生活息息相關(guān),通過申請書,我們可以提出自己的請求。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎?下面是小編收集整理的工傷的仲裁申請書模板,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

工傷的仲裁申請書模板

  申請人:_________________

  被申請人:_________________

  法定代表人:_________________

  案由:工傷待遇爭議

  勞動仲裁請求事項(xiàng):

  1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

  2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補(bǔ)助金________________元;

  3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元;

  4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元;

  5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元;

  6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)_____________元;

  7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)_______________元;

  8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)________________元;

  9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計___________元;

  10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)________________元;

  11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:____________

  _____年_____月_____日_____分左右,員工__________在__________工作時,不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治,_________年_____月_____日辦理了,共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

  由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議,為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

  ________________勞動爭議仲裁委員會

  申請人(簽名):__________________

  _____年____月_____日

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