南寧市仲裁申請(qǐng)書(shū)

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　　申請(qǐng)人：______________，男，漢族，_____________年__________月__________日出生，

　　住址：______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)。聯(lián)系電話：________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話：______________。法定代表人：______________職務(wù)：______________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元（月平均工資_____________元）。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付_____________年__________月至_____________年__________月加班費(fèi)共_____________元，其中：_________________

　　1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元；

　　2、休息日加班費(fèi)元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元；。

　　以上合計(jì)：______________元。

　　事實(shí)與理由：

　　___________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______________（簽名）

　　_____________年__________月__________日

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