四川省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政
日前，四川省已經(jīng)出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政，具體情況如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見
川府發(fā)〔2016〕61號
各市(州)人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，有關(guān)單位：
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神和《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》部署，為推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)，現(xiàn)制定本實施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
全面落實國家和我省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，有效保障全省人民健康。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃，三醫(yī)聯(lián)動。把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，堅持中西醫(yī)并重，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有效聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等制度銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本，保障公平。強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定位，科學(xué)設(shè)計，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力、醫(yī)療服務(wù)水平，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.分類指導(dǎo)，有序推進。做好整合前后的銜接，認真組織實施，采取有力措施確保制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過渡，逐步整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有行政管理和經(jīng)辦服務(wù)資源，妥善處理制度整合和管理經(jīng)辦體系調(diào)整期間的有關(guān)問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機制，提升效能。落實政府責(zé)任，完善管理運行機制，探索管辦分開，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺統(tǒng)一的覆蓋城鄉(xiāng)居民的政策措施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。各地要完善參保方式，實施全民參保登記，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、行政村、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù)，做到應(yīng)保盡保。管理體制未歸口統(tǒng)一管理的市(州)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門要加強協(xié)調(diào)，采取通過參保(合)數(shù)據(jù)比對等措施避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一的個人籌資和財政補助辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，合理劃分政府與個人的.籌資責(zé)任，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。鼓勵有條件的地區(qū)適當提高財政補助標準，并納入同級政府財政預(yù)算安排，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則合理確定籌資標準，實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，力爭用兩年時間過渡持平。全省逐步實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標準。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的政策措施。遵循保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。在確保整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)有待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調(diào)整完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。進一步完善門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
2016年12月底前，管理體制已歸口統(tǒng)一管理的市(州)，先行制定出臺市(州)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄;管理體制未歸口統(tǒng)一管理的市(州)，暫按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄和原新農(nóng)合目錄執(zhí)行。各地制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)按照國家和省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上進行調(diào)整，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理，確保滿足基本醫(yī)療需求。不斷完善醫(yī)保目錄管理辦法，結(jié)合臨床用藥和診療實際需求，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品動態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點管理。
到2016年12月底，管理體制已歸口統(tǒng)一管理的市(州)，先行制定出臺市(州)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法;管理體制未歸口統(tǒng)一管理的市(州)，暫按原有規(guī)定執(zhí)行。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點范圍。強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。為推進基層首診，優(yōu)先將基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負責(zé)定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負責(zé)制訂定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市(州)級定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。在管理體制未統(tǒng)一歸口的市(州)，分別由衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�。
基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付給定點機構(gòu)，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金出現(xiàn)累計結(jié)余虧空的，由原統(tǒng)籌地人民政府負責(zé)解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度�；鸸芾砗褪褂媒邮茇斦徲�、監(jiān)察和社會監(jiān)督。
三、理順管理體制
鼓勵各市(州)理順基本醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一行政管理職能、整合經(jīng)辦機構(gòu)、實行歸口管理。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的現(xiàn)有資源，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理職能、機構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等，整體移交一個部門或機構(gòu)統(tǒng)一負責(zé)管理經(jīng)辦。整合過渡期間原經(jīng)辦機構(gòu)要做好農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的參保、費用征收、報銷、結(jié)算和支付等工作，參保(合)人員醫(yī)療費用結(jié)算按照原渠道、原標準執(zhí)行。進一步改進管理辦法和服務(wù)手段，加強培訓(xùn)和績效考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)，完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
條件成熟的市(州)在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，要積極探索以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度應(yīng)實行市(州)級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)、就醫(yī)結(jié)算和管理流程等重點工作穩(wěn)步推進。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，實行基金分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。2016年底實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，積極開展跨省就醫(yī)結(jié)報。
(二)完善信息系統(tǒng)。
按照標準統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運行和功能拓展提供支撐。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時運行，同時補充、核實和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準和運行規(guī)范，為信息系統(tǒng)的整合做好準備。推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記、繳費和就醫(yī)結(jié)算，提高參保人員就醫(yī)便利化程度。
在管理體制未統(tǒng)一歸口的市(州)，衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門要改造現(xiàn)有信息系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交換和共享。
(三)完善支付方式。
在全面實行和完善醫(yī)保付費總額控制的基礎(chǔ)上推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按疾病診斷分組(DRGS)付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，推進公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品價格改革、醫(yī)保支付標準等醫(yī)改政策落實，促進分級診療制度建設(shè)，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理和法律手段，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
五、組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務(wù)，各級人民政府要高度重視，將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度納入全面深化改革總體部署，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進。各級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要切實負起責(zé)任，及時研究解決整合過程中的問題，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。
(二)明確工作責(zé)任。
各市(州)要于2016年12月底前出臺具體實施方案，2017年起開始實施。各地人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善相關(guān)政策措施，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。
(三)注重宣傳引導(dǎo)。
堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要意義和整合后的具體政策，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。要認真做好相關(guān)工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保整合工作順利推進。
四川省人民政府
2016年12月27日
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