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吉林省白城醫(yī)保新政策細則
白城醫(yī)保新政策
文件較長，小編截取與白城市民相關信息如下：
【統(tǒng)一繳費標準】
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標準。
1.繳費基數(shù)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，單位繳費基數(shù)為本單位職工個人繳費基數(shù)之和。職工個人繳費基數(shù)為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計方法計算。職工個人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費基數(shù);高于上年度白城市在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費基數(shù);無法認定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數(shù)做為繳費基數(shù)。
2.繳費比例：參加城鎮(zhèn)職工統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險的單位，單位繳費率為6%，職工個人繳費率為2%;參加單建統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數(shù)，繳費率為4.2%，不建個人賬戶。
3.繳費年限：城鎮(zhèn)職工達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費年限)。其中，2001年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。自2001年1月1日以后，基本醫(yī)療保險實際繳費年限從參保繳費之日起開始計算。本辦法實施后，參保人員實際繳費年限不能少于15年。參保人員繳費年限達到上述條件并辦理了退休手續(xù)，可按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保人員繳費年限沒有達到上述標準的，須按照參保人員退休上一年度繳費基數(shù)的 6%，由參保單位一次性補繳勞動關系存續(xù)期間的醫(yī)療保險費。補繳后仍沒有達到上述標準的，參保人員可按退休上一年的繳費基數(shù)的6%，一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險退休人員待遇。補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金，不計入個人帳戶。
靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，繳費年限沒有達到上述標準的，按達到退休年齡時上年度白城市在崗職工平均工資的4.2%，一次性補繳差額年限的基本醫(yī)療保險費，不建個人賬戶，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
外地調(diào)入本統(tǒng)籌區(qū)域的參保人員，達到法定退休年齡的，轉(zhuǎn)入前的繳費年限與轉(zhuǎn)入后的繳費年限合并計算。
實行市級統(tǒng)籌前，參保單位退休人員總數(shù)超過在職職工總數(shù)30% 以上的，超過部分人員應由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費的6% ，按月繳納的風險儲備金繼續(xù)保留。市級統(tǒng)籌后辦理退休的參保人員按上述繳費年限規(guī)定執(zhí)行。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準。
實行市級統(tǒng)籌后，2014年全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準統(tǒng)一為成年人每人每年510元，其中個人繳費190元，學生兒童每人每年360元，個人繳費40元。政府補助標準為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區(qū))各級財政具體補助標準按有關文件規(guī)定執(zhí)行。各項補助不能重復享受。對可享受多項補助的人員，采取就高不就低的原則。
省調(diào)整居民保險繳費及補助標準時，隨省文件適時調(diào)整。
三、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準。
城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險繳費標準為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個人承擔。
四、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標準。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標準為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨繳費)，建立大病保險基金，納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算。
五、城鎮(zhèn)職工生育保險繳費標準。
按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(白政發(fā)〔2010〕5號)文件規(guī)定執(zhí)行。
【統(tǒng)一待遇支付水平】
一、基本醫(yī)療保險待遇。
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可享受統(tǒng)賬結合或單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員享受單建統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險可享受住院、門診大病和社區(qū)門診統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險待遇。參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、基本醫(yī)療保險待遇支付標準。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付標準。
(1)個人賬戶劃入標準。職工計入個人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費基數(shù)的2.5%計入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費基數(shù)的2.8%計入，上述兩項均含個人繳納的2%，達到享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇標準的退休(職)按本人上年度平均退休費的3% 計入。
(2)個人賬戶支付范圍。個人賬戶基金屬于參保人員個人所有，可以結轉(zhuǎn)、繼承、繳納職工補充醫(yī)療保險費，除醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移、異地居住人員、參保人員死亡外個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用;參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應由個人支付的住院醫(yī)療費用;符合政策規(guī)定的其他費用。
(3)起付標準。在一級醫(yī)療機構(含社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院)、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診的參保職工，年內(nèi)首次住院起付標準分別為300元、500元、800元，年內(nèi)再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉(zhuǎn)診、急診在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，住院起付線按三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。
(4)最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元，今后根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟社會發(fā)展狀況適時調(diào)整。
(5)支付比例。參保職工在本市行政區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院的合規(guī)醫(yī)療費，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為90%，退休人員統(tǒng)籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規(guī)醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進行報銷。
(6)報銷時限。上年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時間不得超過下年度6月30日前。因用人單位欠費而導致職工醫(yī)療費不能報銷的，由用人單位自行負責支付，不得從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付標準。
(1)起付標準。在一級以下醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構就診的參保人員，住院起付標準分別為200元、400元、800元、1100元。
(2)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務范圍和標準之內(nèi)的住院、門診大病、門診慢性病醫(yī)療費總額。最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金根據(jù)本方案規(guī)定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)享受累計最高支付限額為16萬元。
(3)住院基金支付比例。
在一級以下醫(yī)療機構住院就診的，起付標準以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，6萬元以上至16萬元的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為85%。
在一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構住院就診的，起付標準以上到3萬元(含3萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬元以上到6萬元(含6萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬元以上到16萬元(含16萬元)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地治療的、突發(fā)疾病按規(guī)定及時備案的住院醫(yī)療費，報銷比例按當?shù)叵鄬耐壎c醫(yī)療機構和費用分段支付比例降低10個百分點。
使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔10%，其余部分再按規(guī)定的報銷比例進行報銷。
參保居民住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費、新生兒醫(yī)療費支付限額參照白城市職工生育保險相應標準執(zhí)行，限額以內(nèi)醫(yī)療費按本方案規(guī)定相應居民住院報銷比例執(zhí)行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發(fā)生的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，支付比例與居民相應住院報銷比例相同。
(4)待遇等待期。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員(含在校學生和少年兒童)，須按自然年度連續(xù)繳費。每年1月1日開始至當年的6月30日止一次性繳納當年醫(yī)療保險費，待遇享受期限為當年7月1日起至下年度6月30日止。超過規(guī)定繳費期限不滿一年補繳的，自繳費之日起設置30天等待期，中斷繳費超過一年的應補繳斷保期間的欠費及政府補貼，并設置60天等待期。符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件而未參保的人員，在繳費期或待遇享受期內(nèi)繳費的可繳納當年費用，并在待遇享受期間內(nèi)設置90天等待期。對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員在60天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系的不設置等待期，超過60天的設置90天等待期。中斷繳費期間和等待期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
(5)報銷時限。居民醫(yī)療保險的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，報銷時限不得超過下年度12月31日前。
3.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險待遇支付標準。
職工補充醫(yī)療保險由市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構采取招標方式確定的商業(yè)保險公司為保險人承辦。商業(yè)保險公司應按照不低于《白城市人民政府關于印發(fā)白城市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法的通知》(白政發(fā)〔2012〕13號)文件規(guī)定的待遇標準執(zhí)行。
4.城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險待遇支付標準。
(1)保障標準。城鎮(zhèn)居民大病保險在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷后，對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予再補償。
(2)補償基數(shù)。城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)根據(jù)城鎮(zhèn)居民人均收入水平動態(tài)調(diào)整。2014年城鎮(zhèn)居民大病保險補償基數(shù)為9600元(年度內(nèi)多次住院的補償基數(shù)累計計算，補償基數(shù)不包括住院起付標準部分)。
(3)支付比例。支付比例分段遞增，補償基數(shù)以上至1萬元(含1萬元)支付50%;1萬元至5萬元(含5萬元)區(qū)間每增加1萬元，支付比例提高1%;5萬元至10萬元(含10萬元)支付65%;10萬元以上至30萬元支付80%。
(4)支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高報銷額度為30萬元。
(5)城鎮(zhèn)居民大病保險補償按照自然年度執(zhí)行，每年1月1日至12月31日就醫(yī)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，享受當年度大病保險補償政策。參保人員跨年度住院治療的，應在當年12月31日結清醫(yī)療費用。
5.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病、門診慢性病待遇支付標準。
(1)保障范圍。門診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內(nèi)障手術、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內(nèi)瘺形成術、痔瘡手術等7種手術類治療病種。
門診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內(nèi)膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強直性脊柱炎、痛風、原發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內(nèi)膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。專科定點醫(yī)院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。
(2)支付標準。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診大病醫(yī)療僅限于在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構門診治療,具體支付標準、起付標準與相應住院統(tǒng)籌基金支付比例相一致，門診大病一個年度內(nèi)只設一次起付標準。
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診慢性病支付標準和管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
三、城鎮(zhèn)職工生育保險待遇范圍和支付標準。
按照《白城市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(白政發(fā)〔2010〕5號)文件規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工生育保險待遇支付范圍和支付標準可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金使用情況由市人力資源和社會保障部門會同財政部門適時提出調(diào)整意見，報市政府同意后執(zhí)行。
【統(tǒng)一管理方式】
一、統(tǒng)一參保管理。
1.職工基本醫(yī)療保險參保管理。
(1)參保登記。從事生產(chǎn)經(jīng)營單位自領取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)、非生產(chǎn)經(jīng)營性單位自成立之日起30日內(nèi)，應當向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。醫(yī)療保險參保實行屬地管理，繳費單位在異地有分支機構的，分支機構作為獨立的繳費單位，向其所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構單獨申請辦理參保登記手續(xù)。
用人單位發(fā)生解散、破產(chǎn)、撤銷、合并以及其他情形，依法終止醫(yī)療保險繳費義務或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當在上述情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構在辦理登記手續(xù)時，應當根據(jù)本方案的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
(2)基金征繳管理。實行市級統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險基金的征繳方式采取征繳制。市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強職工基本醫(yī)療保險基金征收管理工作。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，按規(guī)定應參保而未參保的單位，在申辦參保時，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》的有關規(guī)定執(zhí)行。
參保單位應當按月足額繳納醫(yī)療保險費。參保單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，應在自接到補繳通知單后五日內(nèi)一次性補繳所欠醫(yī)療保險費。逾期仍不繳納的，除補繳全部欠繳數(shù)額外，并應自欠費之日起，按日繳納萬分之五滯納金，滯納金并入醫(yī)療保險基金。靈活就業(yè)人員應在每年12月31日前，以白城市上年度的在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。
2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保管理。
(1)已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民在續(xù)繳(補繳)醫(yī)療保險費時，憑身份證或醫(yī)�？ǖ奖臼�、縣(市、區(qū))行政區(qū)域內(nèi)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的商業(yè)銀行網(wǎng)點直接繳費。中斷繳費人員在補繳費用時，應享受的政府補助由個人承擔。居民參保繳費后，所繳費用不予退還。
(2)未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民辦理參保手續(xù)時，需攜帶身份證(非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的常住人口攜帶暫住證)、1寸彩色免冠近照兩張到居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理參保登記，然后到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的銀行網(wǎng)點繳納當年費用。
(3)在校學生每年9月份以學校為單位到學校所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理參保登記，新參保學校需攜帶辦學許可證、組織機構代碼證復印件及在校學生學籍證明材料。
3.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險參保管理。
每年6月30日前由單位代扣代繳。經(jīng)參保人員本人同意可通過用人單位委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從參保人員的個人帳戶中代扣代繳。破產(chǎn)(并軌)國企退休人員實行社會化管理，由所在街道(社區(qū))負責征收。不繳納補充醫(yī)療保險費不享受補充醫(yī)療保險待遇。
4.醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)流動就業(yè)人員醫(yī)保關系，可隨就業(yè)地點轉(zhuǎn)移接續(xù);跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，按照《吉林省人力資源和社會保障廳等部門關于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)(暫行)辦法的通知》(吉人社聯(lián)字〔2010〕57號)規(guī)定執(zhí)行。
二、統(tǒng)一基金管理。
1.醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，分別存入市、縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險基金財政專戶，�？顚Ｓ�。各縣(市、區(qū))要嚴格執(zhí)行《社會保險征繳條例》和《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》規(guī)定。要強化基金監(jiān)督的內(nèi)控機制，建立防范欺詐的長效機制，確�；鸢踩\行。具體內(nèi)控制度由市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責根據(jù)國家、省有關規(guī)定并結合本方案另行制定。
2.建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預決算制度。市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)年度預算和每月資金支付實際需要按月分別向各自財政部門申報用款計劃，財政部門審核后將資金分別撥付到各自醫(yī)保經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險基金支出賬戶。
3.建立市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。
(1)市級統(tǒng)籌調(diào)劑金上繳。市級統(tǒng)籌調(diào)劑金按當年基本醫(yī)療保險費征繳計劃的15%提取，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。市醫(yī)保經(jīng)辦機構應于每季度第一個月10日前，將所提取的上季度調(diào)劑金，上繳到市財政局醫(yī)療保險統(tǒng)籌調(diào)劑金專戶。具體額度根據(jù)年度基金征繳計劃確定，一年一定。
(2)市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用。實行市級統(tǒng)籌后，歷年滾存的統(tǒng)籌基金用完后，對統(tǒng)籌基金缺口予以調(diào)劑，全市當年度調(diào)劑總金額一般不超過當年籌集的調(diào)劑金總額的80%，調(diào)劑總金額中預留20%用于突發(fā)事件的應急處理。使用市級調(diào)劑金進行調(diào)劑時，要堅持有條件調(diào)劑，即先繳后調(diào)，不繳不調(diào)，堅持有限度調(diào)劑，即對參保覆蓋率和基金征繳率均達到規(guī)定標準且累計結余基金用完后，仍存在支出缺口的，缺口部分由市級調(diào)劑解決，調(diào)劑最高額度原則上不超過上繳調(diào)劑金的2倍。未完成當年擴面及征繳任務的縣(市、區(qū))，統(tǒng)籌基金缺口由縣(市、區(qū))政府自行承擔。市級調(diào)劑金按規(guī)定調(diào)劑后仍有缺口的，由各縣(市、區(qū))同級財政自行彌補。
三、統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。
1.三個目錄的管理。
城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》(簡稱“三個目錄”)規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行。
城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍為基本醫(yī)療保險目錄加新農(nóng)合目錄一并執(zhí)行。
2.定點醫(yī)療機構、零售藥店管理。
(1)全市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入、退出，由市、縣(市、區(qū))人力資源和社會保障部門按照屬地管理的原則批準確定，頒發(fā)白城市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格證書，引入準入退出機制實行定期考核換證制度，動態(tài)管理。
(2)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按行政區(qū)域由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責日常監(jiān)督管理。
(3)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。實行全市統(tǒng)一的服務協(xié)議文本。
(4)市人力資源和社會保障部門和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可對各縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理情況進行監(jiān)督。
3.醫(yī)療費用結算管理。
(1)凡參加城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險的人員，持社會保障卡可選擇本行政區(qū)域范圍內(nèi)的任何一家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的參保人員，應到定點醫(yī)院就醫(yī)，未按規(guī)定到非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
(2)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一按“總量控制、人頭付費、病種付費”的結算方式與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用。全市確定統(tǒng)一的各級別定點醫(yī)療機構結算標準。
(3)參保人員就醫(yī)時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，個人負擔的部分，由定點醫(yī)療機構直接收取。屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)保經(jīng)辦機構直接結算。
(4)需要轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構同意，醫(yī)保經(jīng)辦機構批準。異地治療住院醫(yī)療費在實施異地就醫(yī)即時結算前暫由個人墊付，醫(yī)療終結后，到市直、各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。
(5)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，應當由公共衛(wèi)生負擔的，在境外就醫(yī)的。
(6)參保單位按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，參保職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇;參保單位欠繳基本醫(yī)療保險費的，參保職工及退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
4.異地就醫(yī)管理。
轉(zhuǎn)院應按先省內(nèi)定點醫(yī)院，后省外定點醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)院的原則。參保人員病情符合轉(zhuǎn)診要求的，要填報《白城市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構審核，報所在市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后，方可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員需在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的，須到所在市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地居住手續(xù)。職工、居民基本醫(yī)療保險的參保人員，因公出差或探親突發(fā)疾病急需治療的，可選擇一家公立醫(yī)院就醫(yī)，并在七個工作日內(nèi)將住院信息通知所在市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。如省內(nèi)醫(yī)院診治有困難的，應由省內(nèi)定點醫(yī)療機構出具證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審批后方可轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療。
未經(jīng)審批自行轉(zhuǎn)院就診或轉(zhuǎn)院就診后辦理轉(zhuǎn)院審批的、審批后未到指定醫(yī)療機構就診的、超出轉(zhuǎn)診有效時間未辦延期手續(xù)的、突發(fā)疾病、急診轉(zhuǎn)診后，沒有按規(guī)定備案或補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費醫(yī)療保險基金不予支付。
5.異地就醫(yī)結算管理。
異地就醫(yī)結算管理嚴格按照《人力資源和社會保障部關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》(人社部〔2009〕190號)和吉林省人社廳、財政廳《關于完善醫(yī)療生育保險異地就醫(yī)管理工作的意見》(吉人社聯(lián)字〔2012〕66號)提出的異地就醫(yī)結算管理意見認真落實，做好異地就醫(yī)結算服務工作。
四、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。
實行市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要統(tǒng)一經(jīng)辦機構名稱。名稱統(tǒng)一后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構隸屬關系不變，醫(yī)療保險業(yè)務實行同級人力資源和社會保障部門領導，市、縣分級經(jīng)辦，市本級負責對縣(市、區(qū))的業(yè)務指導和監(jiān)督檢查，統(tǒng)一醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務程序，完善管理辦法。
全市統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務程序，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務管理制度、規(guī)范財務會計制度、規(guī)范統(tǒng)計制度、規(guī)范辦事程序，統(tǒng)一制定使用相關的賬、表、卡、冊。市直、縣(市、區(qū))實現(xiàn)計算機聯(lián)網(wǎng)，實行統(tǒng)一的計算機管理系統(tǒng)，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中心由市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。
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