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Hellp綜合征的護理
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Hellp綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點，常危及母兒生命。國外資料表明：Hellp綜合征在孕婦中的發(fā)病率占所有妊娠的0。2%～0。8%。在重度子癇前期中，Hellp發(fā)病率約為10%（2%～20%）。我國學(xué)者最新報道的發(fā)病率為同期重度子癇前期的6。77%[1]。這一綜合征常常發(fā)生于妊娠晚期，有時也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后24～72h。由于Hellp綜合征發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)多變，無特異性且常被妊娠期高血壓疾病的癥狀所掩蓋，導(dǎo)致醫(yī)師對該病誤診率高。而護理人員對此病的了解更是少之又少，缺乏規(guī)范的護理措施，因而臨床上容易導(dǎo)致誤診誤治，疾病觀察、護理措施不到位，對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，病死率高。隨著人們對此病的不斷認識，對其診斷護理日益受到重視。最近我院收治1例Hellp綜合征患者，診斷明確，治療及時，護理措施到位，患者恢復(fù)良好，母子平安出院。現(xiàn)將護理介紹如下。
1 病例介紹
患者，女，30歲，主因妊娠39周第二胎頭位臨產(chǎn)，產(chǎn)時子癇（抽搐1次）急診入院�；颊咭庾R不清，煩躁，T 37。0℃，P102次/min，R 24次/min，Bp160/100mmHg，查體：發(fā)育中等，營養(yǎng)差，貧血貌。心肺聽診未聞及異常，腹部膨隆，水腫，肝脾觸及不滿意，四肢無畸形，活動正常。雙下肢水腫（+++）。產(chǎn)科情況：宮高32cm，腹圍 96cm，胎位 LOA，胎心140次/min，估計胎兒體重2000g。骨盆外測量各徑線在正常范圍�？捎|及宮縮30秒/3分Pv：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，宮口開大8cm，先露頭，S—2，胎膜存，凸。
2 處理
緊急送入隔離產(chǎn)房，準備接產(chǎn)，必要時行陰道助產(chǎn)迅速結(jié)束分娩；同時做好產(chǎn)婦、新生兒搶救準備和新生兒轉(zhuǎn)診準備；給予氧氣吸入，建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙和催產(chǎn)素滴注等治療，同時行心電監(jiān)護，備好壓舌板、開口器、舌鉗、電動吸引器、胎頭吸引器、新生兒復(fù)蘇囊、喉鏡、吸痰管等搶救設(shè)備和急救藥物。并與新生兒科醫(yī)師聯(lián)系，新生兒出生后送入新生兒科治療。同時急查血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能等輔助檢查。入產(chǎn)房15min，自然分娩一早產(chǎn)兒，阿氏評分8—9—9分，體重2000g，為足月低體重兒，即刻送入新生兒科。產(chǎn)婦胎盤娩出完整，子宮收縮欠佳，給予按摩子宮、催產(chǎn)素10U肌注，口服米索前列醇600μg后好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后Bp160/110mmHg，P 102次/min。保留尿管，導(dǎo)出醬油色尿液約200ml。輔助檢查結(jié)果顯示：Hb11。8g/L，血小板 58×109/L，尿蛋白（++），ALT 198U/L，乳酸脫氫酶652U/L，白蛋白28。8g/L，空腹血糖12。8mmol/L，肌酐149μmol/L，尿酸583μmol/L，總膽紅素64。5μmol/L，直接膽紅素30。8μmol/L，間接膽紅素33。7μmol/L。考慮子癇合并Hellp綜合征，迅速給予激素治療、保肝治療，同時行解痙降壓鎮(zhèn)靜治療。即刻建立特級護理，嚴密觀察病情變化，并詳細記錄出入量，同時注意尿色變化。監(jiān)測血小板變化，注意肝腎功能變化，并積極預(yù)防顱內(nèi)出血等血小板減少的嚴重并發(fā)癥。
3 護理
3。1 子癇的護理
�。�1）安置病人于小房間，保持安靜，避光，床旁設(shè)置床擋，防止抽搐而導(dǎo)致受傷。（2）備好開口器、壓舌板、舌鉗、吸引器、吸痰管、氧氣等急救物品。（3）密切觀察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，記錄出入量。（4）密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血DIC等嚴重并發(fā)癥。按特級護理要求，每15～30min記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時請示醫(yī)師[2]。
3。2 血小板減少的護理
臥床休息，可如廁，盡量減少活動，防止自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點、瘀斑時，應(yīng)囑其剪短指甲，避免搔抓，注意皮膚清潔，忌用酒精和熱水擦洗；如鼻腔出血，應(yīng)用1：1000腎上腺素棉球塞鼻，也可用拇指、食指按壓鼻根部；或配合冷敷前額部使血管收縮止血；教育病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意不要摳鼻孔；刷牙時姿勢要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口，防止口唇干燥；靜脈注射或肌肉注射時，避免在同一部位反復(fù)操作，拔針后延長按壓時間至少5min；產(chǎn)后應(yīng)密切觀察陰道出血情況，其他部位皮膚黏膜有無出血；注意有無血尿；輸血時要嚴格核對，輸注過程中要密切觀察有無不良反應(yīng)[3]；注意患者有無頭痛等不適，防止顱內(nèi)出血。
3。3 溶血和肝酶升高的護理
臥床休息，減少氧耗，減輕肝臟負荷，增加肝臟血流量，有利于肝細胞恢復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時，應(yīng)做好皮膚護理，忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴。
3。4 正確執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)生開具醫(yī)囑后，要仔細核對，并及時正確執(zhí)行醫(yī)囑；對醫(yī)囑有異議的，應(yīng)與醫(yī)生核對后再執(zhí)行；緊急情況下（如搶救病人）可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后6h內(nèi)及時據(jù)實補記、根據(jù)醫(yī)囑及時配合做輔助檢查。
3。5 產(chǎn)時觀察
臥床休息，減少氧耗；必要時持續(xù)吸氧；鼓勵產(chǎn)婦攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高纖維素飲食；專人守護，嚴密觀察產(chǎn)程進展，注意胎心變化，行心電監(jiān)測，嚴密觀察生命體征變化；開放靜脈通道，保持液路通暢；注意尿色、尿量，產(chǎn)婦有無主訴頭痛、上腹部不適等癥狀。第二產(chǎn)程，要指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，配合醫(yī)務(wù)人員，避免大喊大叫，徒然消耗體力，必要時助產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后立即給予宮縮劑、按摩子宮，刺激子宮收縮，防止產(chǎn)后出血；留置尿管，注意尿量尿色。備血液制品。
3。6 健康教育
指導(dǎo)孕婦保持良好情緒及足夠的休息，選擇富含蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的食物，保持外陰清潔，勤換會陰墊（2h1次）；適時進行母乳喂養(yǎng)知識技術(shù)宣教；輸液或注射完畢，要延長按壓進針部位時間，最少5min，減少出血的危險；防止擦傷、碰傷等意外傷害；感覺頭痛或上腹部不適時及時告知，以便及時采取有效措施，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。
4 結(jié)局
經(jīng)以上積極治療和護理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，尿液逐漸由醬油色轉(zhuǎn)為深黃色，10h后轉(zhuǎn)為清亮；乳酸脫氫酶1041U/L，產(chǎn)后第3天為708U/L，第5天為652U/L；血小板58×109/L，產(chǎn)后第2天為40×109/L，第5天升為198×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶109U/L，產(chǎn)后第3天為78U/L，第5天為55U/L；Na+136mmol/L；尿蛋白（+++）；BP140/95mmHg；建議在院繼續(xù)治療，患者及家屬堅決要求出院，簽字后離院。行健康宣教，告知患者保持良好的情緒及足夠的休息，選擇富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的食物，如豆類、新鮮蔬菜等；保持外陰清潔；勤換會陰墊，2h1次；避免擦傷、碰傷等意外傷害；繼續(xù)抗貧血、降壓保肝等藥物治療；輸液或肌注完畢延長按壓進針部位5min；感覺上腹部不適或頭痛等自覺癥狀時及時來院就診；并進行母乳喂養(yǎng)知識和技術(shù)的宣教。建議15天來院復(fù)查。
5 討論
Hellp綜合征是子癇前期中分娩期最嚴重的并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦死亡率高達24%，主要死于腦血管意外；胎兒病死率30%～40%，主要死于低胎齡兒[3]。臨床表現(xiàn)多變，無特異性，早期缺乏特異性癥狀和體征，常導(dǎo)致確診困難，以至于延誤治療，給護理帶來困難。導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局差。此病例發(fā)生于分娩期，產(chǎn)前未行規(guī)律產(chǎn)前檢查，因臨產(chǎn)、子癇來院，經(jīng)積極搶救、治療和精心護理，患者結(jié)局良好，基本痊愈出院。因此筆者認為應(yīng)注意以下幾點：（1）加強對農(nóng)村等邊遠地區(qū)人群的宣教工作，做好三級保健網(wǎng)建設(shè)，定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓等產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，早期治療，防止病情惡化。（2）產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前宣教同時進行，告知孕婦妊娠期相關(guān)知識，使其認識產(chǎn)前檢查的重要性，提高其遵醫(yī)行為，了解對母兒的危害，從而提高產(chǎn)前檢查的效率。（3）對高危孕婦，要引起足夠的重視，要對其反復(fù)強調(diào)產(chǎn)前檢查的重要性，并進行相關(guān)輔助檢查，早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。門診治療無效時，及時住院治療，防止子癇等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。（4）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對Hellp綜合征的認識。Hellp綜合征的病人在下次妊娠時再次發(fā)生此病的危險性約為19%～27%，發(fā)生妊娠高血壓的危險性為43%，其中I型Hellp綜合征的再次發(fā)病率最高。產(chǎn)前檢查時應(yīng)仔細詢問患者有無主訴自覺不適，詳細查體，做好產(chǎn)前高危篩查，使其得到規(guī)范的治療。（5）護理人員應(yīng)提高專業(yè)知識和技術(shù)水平。護理病人時，應(yīng)動作輕柔、仔細觀察，并注意患者主訴和自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時請示醫(yī)師處理。并協(xié)助醫(yī)師進行各項治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時采樣進行輔助檢查，以便指導(dǎo)醫(yī)師正確及時制定治療措施。指導(dǎo)病人合理飲食，充分休息， 掌握母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。
【參考文獻】
1 劉興會，王曉東。產(chǎn)科臨床熱點。北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：99—100，104。
2 豐有吉。婦產(chǎn)科學(xué) 。北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：75。
3 魏淑云，李淑珍。10例HELLP綜合征的護理。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（8）：164。
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